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La culpa, Este es el sentimiento mayoritario que las y los matrones describen cuando es diagnosticado un desgarro severo en el parto que atienden.

En el Curso Actualizado de Sutura Perineal recibimos valiosos testimonios y reflexiones personales de matronas y residentes sobre casos clínicos en los que han estado involucrados.

Para que esta información sea de aprendizaje, hemos decidido publicarla;

SERIE: REFLEXIÓN Y ANÁLISIS

– CASO CLINICO TRAUMA PERINEAL-

En esta serie expondremos partos en los que la mujer tuvo desgarro perineal por diferentes motivos  y una vez al mes realizaremos una clase por videoconferencia para crear grupos de discusión y análisis sobre el tema.

Incluimos preguntas para que el profesional reflexione sobre lo sucedido y sacar conclusiones sobre la práctica. Aquí tienes el primer ejemplo;

“Parto eutócico de una gestante G1 a término, sin complicaciones médicas preexistentes de interés.
Parto bajo analgesia epidural y estimulación con oxitocina, con 7 horas de dilatación y 3 de expulsivo en posición de litotomía.

Se realizó una pequeña espisiotomía y  se produjo el nacimiento de un neonato de 3400gr vivo con APGAR 9/9 , se visualizo un desgarro del esfínter anal, clasificado como 3b y desgarro profundo en la vagina.”

¿Qué hiciste tú y que hicieron los demás? Yo estaba guiando a la residente de 1º año e indique realizar un pequeño corte ya que se observaba un periné rígido, poco elástico y como los labios mayores frenaban la salida de la cabeza fetal.

¿PROTECCIÓN PERINEAL? se realizó hands on. 

¿Cuál fue el resultado de lo sucedido? Un recién nacido sano con APGAR de 9/9 y un desgarro profundo hasta casi el fondo de saco de la vagina y desgarro medio con afectación del esfínter anal, se llamo a la residente de ginecología para realizar sutura con Valvas y reparación del esfínter con técnica end to end,  profilaxis antibiótica y derivación a una consulta de suelo pélvico posterior.

 Sentimientos y emociones

¿Cuáles eran tus sentimientos durante la situación?  Sentimientos de culpa, que hubo algo que no valoré bien. Sensación de ¿cómo quedará la mujer? con dolor, molestias, incontinencia?? …etc.   Vaya cagada, ya voy a ser cuestionado sobre mi práctica y juicio clínico, de hecho la residente lo primero que me pregunto es – ¿Pero le has hecho episiotomía?

¿Qué crees que los demás estaban pensando de lo sucedido? Que algo había hecho mal, la episiotomía más pequeña de lo que se «necesitaba».

¿Qué piensas ahora de lo ocurrido? Sobre el desgarro vaginal, que al tener abolido el reflejo de pujo, por la analgesia epidural, se le estimuló mucho con toques propioceptivos sobre la vagina y quizás el desgarro lo favorecemos y sobre el desgarro del esfínter, que quizás ampliando la episiotomía no se hubiera producido  ese grado grave del desgarro.

¿Qué hicieron los demás para contribuir a la situación? Positivo y negativo. Un compañero más antiguo, cuestionó la amplitud de la episiotomía y la ginecóloga residente preguntó como fue el procedimiento y por las horas que eran (6:00h) venir con cara de pocos amigos.

Análisis

¿Cuál crees que fue el motivo del problema? Falta de sensación de pujo y tocar la vagina en exceso, posición de litotomía, periné rígido y poco elástico, falta de paciencia en el expulsivo? pero por seguridad del neonato y estar sin RCTG, episiotomía demasiado ajustada.

¿Qué sentido le doy a lo ocurrido? La importancia de valorar bien toda la cavidad con paciencia y de manera sistemática para no infra-diagnosticar desgarros del esfínter y que medidas podría haber empleado para evitar estos desgarros, no recuerdo si puse en el periné compresas templadas durante el expulsivo.

¿Cuál es el aprendizaje para mí o para los demás que puede ayudarme a entender esta situación?

A veces tras un evento, hacemos una reflexión con la residente, en este caso por la hora que era no se realizó.

Conclusión

¿Qué has aprendido?  No tocar en exceso la vagina durante el expulsivo y que quizás no podemos evitar los desgarros en algunas ocasiones cuando los partos son tan medicalizados.

¿Cómo habría podido ser una situación más positiva para todas las personas afectadas? Para mi podría haber sido más positiva si no me hubiera sentido juzgado por los demás profesionales. Sentí que era una cagada, pensé “ya voy a ser cuestionado sobre mi práctica y juicio clínico”, de hecho la residente lo primero que me pregunto es – ¿Pero le has hecho episiotomía?

Para la mujer podría haber sido más positiva si no hubiera tenido el desgarro ya que precisó más anestesia, tuvo más dolor y más horas de sutura.

¿Qué más podría haber hecho? Si no puse compresas calientes, las podría haber puesto, podría no haber tocado tanto, podría haber indicado a la residente ampliar la episiotomía y/o asumir que los desgarros no siempre se producen por una mala praxis ya que he leído sobre ello en la literatura científica. 

Plan de acción

¿Qué haría diferente? No tocar y quizás bajo monitorización fetal dar más tiempo a la distensión del periné.

¿Cómo voy a desarrollar las habilidades que necesito para ello? Formación y lectura de evidencia y auto-reflexiones.

¿Cómo puedo asegurarme de que actuaré de manera diferente la próxima vez? Tomando consciencia e interiorizando lo sucedido.

El análisis de este caso por nuestra parte es amplio y sumamente interesante. Vamos a mostrar una serie de preguntas para que lleven a reflexión profesional y a una búsqueda bibliográfica y de evidencia científica por parte del profesional.

  • Empezamos por la base y la importancia de la definición de los grados del desgarro, clasificación internacional del Dr Abdul Sultán. La descripcion como “desgarro medio con afectacion del esfinter anal” no es válida.
  • Se ha demostrado que existe una amplia técnica en la protección perineal durante la fase del expulsivo y que es importante revisar la técnica de las matronas para valorar si realmente se realiza de  forma idónea.
  • El matrón en este caso está preocupado por los síntomas que la mujer pueda tener a largo plazo, está demostrado que 4 de cada 10  mujeres que sufren desgarro de tercer grado tendrán secuelas a lo largo de su vida.
  • La episiotomía sigue siendo un tema controvertido por su uso injustificado. En este caso la episiotomía que se realizó fue “pequeña” con la posibilidad de que se extendiese durante el nacimiento del bebé. En el caso estrictamente necesario de realizar episiotomía, debe realizarse bajo las pautas correctas para no provocar aún un trauma mayor.
  • Una amplia evidencia demuestra cómo la posición materna en litotomía contribuye masivamente al trauma perineal. ¿Cuál es entonces la posición que se podría recomendar para mujeres bajo anestesia epidural?
  • Para terminar dejar claro que el desgarro perineal es en algunos casos debido a múltiples factores y que por muchas precauciones que tomemos será imposible evitarlos.
  • Se recomienda la actualización continuada de todos los profesionales sanitarios, desde nuestra posición hacemos un llamamiento a los y las matronas  que cuidan a la mujer durante su etapa reproductiva.

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